Der Heil- und Kostenplan

Inhalt:

• Wie sieht der Heil- und Kostenplan aus?
• Wann ist der HKP genehmigt und wie lange gilt er?
• Teil 1 des Heil- und Kostenplans
• Was prüft die Krankenkasse?
• Härtefall
• Teil 2 des Heil- und Kostenplans
• Abrechnung bei gleich- und andersartiger Versorgung unterschiedlich

Als gesetzlich versicherter Patient oder versicherte Patientin können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Zuschuss für Zahnersatz beantragen. Möchte Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin bei Ihnen zum Beispiel eine Zahnkrone, Brücke oder Prothese anfertigen und einsetzen, erstellt er oder sie zunächst einen Heil- und Kostenplan (HKP). Diesen muss Ihre Krankenkasse vor Beginn der Behandlung prüfen und genehmigen.

Der Zahnarzt oder die Zahnärztin muss den HKP kostenfrei erstellen. Er besteht aus zwei Teilen. Teil 1 enthält die Angaben, die für die Abrechnung mit der Krankenkasse notwendig sind: den Befund, die geplante zahnärztliche Versorgung, die geschätzten Gesamtkosten sowie Ihren Eigenanteil. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhalten Sie zusätzlich Teil 2 des HKP mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.

Die Krankenkasse hat für die Prüfung des HKP 3 Wochen Zeit. Lässt sie den HKP durch einen Gutachter oder eine Gutachterin prüfen, verlängert sich die Entscheidungsfrist auf 6 Wochen ab Antragseingang. Hält die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme für erforderlich, muss sie Sie hierüber unverzüglich unterrichten, damit Sie wissen, ob die 3-Wochen-Frist oder die 6-Wochen-Frist gilt. Wenn die Kasse diese Fristen nicht einhalten kann, muss sie Ihnen dies rechtzeitig schriftlich unter Angabe des Grundes mitteilen.

Wenn die Krankenkasse den HKP geprüft und genehmigt hat, ist die Genehmigung ein halbes Jahr gültig. Innerhalb dieser Zeit muss die Behandlung abgeschlossen und der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise eingegliedert sein. Wenn Sie diese Frist nicht einhalten können, haben Sie die Möglichkeit, bei Ihrer Krankenkasse eine Verlängerung dieser Frist zu beantragen.

Im ersten Teil des HKP finden Sie Angaben über:
•    Ihr Zahnschema
•    den Befund
•    die Regelversorgung (siehe unten)
•    den Therapieplan
•    die Zuschussfestsetzung
•    die geschätzten Kosten
•    den Herstellungsort und das Datum der Eingliederung.

a)    Festzuschuss
Die Krankenkasse setzt den Festzuschuss fest. Der Festzuschuss orientiert sich am Befund. Für den Befund trägt Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt alle Befund-Nummern in den HKP ein.

Der Zuschuss wird auf der Grundlage der Regelversorgung gebildet. Die Regelversorgung beschreibt die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz. Sie wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) festgelegt. Der Festzuschuss beträgt 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten für die Regelversorgung.

Zum Beispiel trägt die Zahnärztin oder der Zahnarzt die Befundnummer 2.1 für eine „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ ein. Für diesen Befund zahlt die Kasse einen Festzuschuss in Höhe von 471,14 Euro (Stand 01.01.2022) – ohne Bonus.

Es bleibt bei diesem Zuschuss, egal welche alternative Versorgung Sie wählen. Also auch dann, wenn Sie sich für ein Implantat entscheiden.

b)    Bonus
Der Festzuschuss erhöht sich, wenn

• Sie Ihre Zähne regelmäßig gepflegt haben,

• Sie in den vergangenen 5 Jahren die zahnärztliche Vorsorge durchgeführt und dokumentiert haben oder

• Sie in den vergangenen 10 Jahren die zahnärztliche Vorsorge durchgeführt und dokumentiert haben, hierbei ist eine einmalige Unterbrechung aus wichtigem Grund zulässig.

Wichtig: Wenn Sie im Jahr 2020 nicht zur zahnärztlichen Vorsorge waren, hat das keinen Einfluss auf die Gewährung der verschiedenen Boni.

Bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres ist ein Nachweis für den Bonus pro Kalenderhalbjahr vorgesehen. Bei Erwachsenen reicht ein Nachweis pro Kalenderjahr.

Für den Bonusnachweis sind Sie verantwortlich. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt ist verpflichtet, Ihnen das Bonusheft kostenfrei auszustellen.

Der Festzuschuss inklusive Bonus beträgt:

Für das oben genannte Beispiel „Befund zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) bedeutet das Folgendes:

Wenn Sie durch den Eigenanteil unzumutbar belastet werden, haben Sie auf Antrag Anspruch zusätzliche 40 Prozent des Festzuschuss. Nehmen Sie die Regelversorgung in Anspruch, übernimmt die Krankenkasse die tatsächlichen Kosten – auch dann, wenn diese 100 % der durchschnittlichen Kosten übersteigen.

Beispiel: Der Festzuschuss für den Befund „zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn“ (Befundnummer 2.1) beträgt 471,14  Euro. 100 % der Regelversorgung betragen 785,23 Euro. Die tatsächlichen Kosten liegen aber bei 790 Euro. Im Härtefall trägt die Krankenkasse bei Regelversorgung 790 Euro, und damit die vollständigen Kosten.

Die Belastungsgrenze ist gesetzlich festgelegt. Wenn Sie die Härtefallregelung beantragen, müssen Sie genaue Angaben über Ihre wirtschaftliche Lage gegenüber der Krankenkasse machen. Ohne weitere Prüfung der Einkommenssituation werden zum Beispiel Bezieher oder Bezieherinnen von Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe oder Grundsicherung für die Härtefallregelung berücksichtigt.

Tipp: Bestehen Sie gegenüber Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin auf die Regelversorgung, wenn Sie sicherstellen wollen, dass Sie keinen Eigenanteil zahlen müssen.

c) Begutachtung
Die Kasse kann den HKP gutachterlich prüfen lassen. Dabei geht es darum, welche Festzuschüsse die Kasse ansetzt und ob die geplante Versorgung dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.

d) Therapieplan
Wenn der Therapieplan im HKP von der Regelversorgung abweicht, haben Sie sich für eine mehr als ausreichende und zweckmäßige Versorgung entschieden. Neben der Regelversorgung gibt es noch die gleichartige Versorgung und die andersartige Versorgung.

-    Die gleichartige Versorgung beinhaltet über die Grundversorgung hinausgehende Leistungen. Beispiel: vollständige Verblendung im Backenzahnbereich.
-    Die andersartige Versorgung ist etwas ganz anderes als die Regelversorgung, also eine grundlegend andere Konstruktion. Beispiel: Implantate.

Die Kosten für eine gleich- oder andersartige Versorgung übernimmt die Krankenkasse nicht, selbst wenn die Voraussetzungen für einen Härtefall erfüllt sind.

Achtung: Fordern Sie von Ihrem Zahnarzt oder Ihrer Zahnärztin, dass er oder sie Sie genau und verständlich aufklärt. Denn mit Ihrer Unterschrift auf dem HKP bestätigen Sie, dass Sie über Art, Umfang und Kosten der Regelversorgung, der gleichartigen und der andersartigen Versorgung aufgeklärt worden sind. Sie erklären auch, dass Sie die Behandlung dem HKP entsprechend wünschen.

e) Kostenplanung
Auf dem HKP befindet sich auch der Punkt „Kostenplanung“. Hier erhalten Sie einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten. Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar und den Material- und Laborkosten zusammen. Diese Kosten werden nur geschätzt. Die tatsächlichen Kosten ergeben sich bei der Behandlung.
Ergeben sich im Laufe der Behandlung Änderungen der Therapieplanung, muss ein neuer HKP erstellt und durch die Krankenkasse genehmigt werden. 

Versorgungsarten, die über die Regelversorgung hinausgehen, müssen Sie selbst bezahlen. Diese Leistungen rechnet Ihr Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin mit Ihnen auf Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Sind solche Privatleistungen vorgesehen, erhalten Sie zusätzlich den Teil 2 des HKP mit einer ausführlichen Kostenaufstellung.

Leistungen, die außerhalb der Regelversorgung liegen, muss der oder die Versicherte selbst bezahlen. Wenn Sie eine gleichartige Versorgung in Anspruch nehmen, müssen Sie die Differenz zum vorab bewilligten Festzuschuss selbst zahlen. Diese Mehrkosten stellt Ihnen der Zahnarzt oder die Zahnärztin privat in Rechnung. Den Festzuschuss bekommt er oder sie direkt von Ihrer Krankenkasse.

Kosten für eine andersartige Versorgung, wie zum Beispiel Implantate, müssen Sie hingegen zunächst komplett selbst bezahlen. Ihre Krankenkasse erstattet Ihnen dann im Nachgang den bewilligten Festzuschuss.

Tipp: Unterschreiben Sie Teil 2 des HKP erst dann, wenn Sie über mögliche Alternativen aufgeklärt worden sind, Sie die Leistung auch tatsächlich wünschen und Ihnen die zu erwartenden Kosten klar sind. Wenn etwas unklar ist, sprechen Sie Ihren Zahnarzt oder Ihre Zahnärztin an. Bleiben Fragen offen, können Sie sich an die Patientenberatung der Kassenzahnärztlichen Vereinigung oder der Zahnärztekammer wenden.

Ausführliche Infos zum ganzen Thema finden Sie unter https://www.informationen-zum-zahnersatz.de/kosten/heil-und-kostenplan/.