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Zuzahlungen und Belastungsgrenzen
Die wichtigsten Fragen und Antworten
Als Versicherte/r ab 18 Jahren müssen Sie zu verschiedenen Leistungen der Krankenkasse Zuzahlungen leisten. Einzige Ausnahme ist die Zuzahlung bei Fahrkosten, die auch nicht volljährige Versicherte zu zahlen haben.
Um eine finanzielle Überforderung zu vermeiden, müssen Sie aber innerhalb eines Kalenderjahres nur bis zu einer bestimmten Grenze zuzahlen (Belastungsgrenze). Ihre persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt.
Wichtig: Diese Zuzahlungsbegrenzung gilt nur für gesetzliche Zuzahlungen, aber nicht für Aufzahlungen für Medikamente über dem Festbetrag oder andere Mehrkosten.
Wo liegt meine persönliche Belastungsgrenze?
Ihre persönliche Belastungsgrenze ist dann erreicht, wenn Sie für Zuzahlungen mindestens folgende Beträge ausgeben:
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2 % der jährlichen Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt oder
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1 % der jährlichen Brutto-Einnahmen, wenn Sie als chronisch Kranke/r wegen einer schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind. Dies muss Ihnen Ihre Ärztin/Ihr Arzt bestätigen. Diese Belastungsgrenze gilt dann auch für Ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt hat für den Nachweis einen entsprechenden Vordruck in der Praxis. Sie müssen zudem die Teilnahme an bestimmten Gesundheitsuntersuchungen nachweisen. Darauf, welche das sind, muss die Krankenkasse Sie zu Beginn des Kalenderjahres hinweisen.
Wann gilt die Krankheit als schwerwiegend chronisch?
Als schwerwiegend chronisch krank gelten Sie, wenn Sie
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wenigstens ein Jahr lang und
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mindestens einmal pro Quartal
wegen derselben Krankheit ärztlich behandelt wurden (Dauerbehandlung).
Diese Krankheit muss eines der folgenden Merkmale aufweisen:
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Es liegt mindestens Pflegegrad 3 vor.
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Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) von mindestens 60 % vor.
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Die Ärztin/der Arzt bescheinigt, dass Sie kontinuierlich medizinisch versorgt werden müssen und dass Sie sich therapiegerecht verhalten. Ohne diese Versorgung droht:
Auf welcher Grundlage wird die Belastungsgrenze ermittelt?
Die Krankenkasse berücksichtigt Sie und die im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen bei der Berechnung der Jahres-Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt. Anhand dieser Beträge ermittelt sie die Belastungsgrenze. Als Angehörige gelten Ehepartner, Lebenspartner (Lebenspartnerschaftsgesetz), familienversicherte und nicht familienversicherte Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres.
Ein gemeinsamer Haushalt gilt auch dann, wenn ein Ehepartner oder Lebenspartner dauerhaft im Pflegeheim ist.
Was wird auf die Brutto-Einnahmen angerechnet?
1. Die Belastungsgrenze errechnet die Krankenkasse aus den Brutto-Einnahmen zum Lebensunterhalt aller zu berücksichtigenden Angehörigen. Dazu gehören zumBeispiel:
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Arbeitsentgelt
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Sonderzahlungen
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Arbeitseinkommen aus selbstständiger Tätigkeit
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Leistungen der Agentur für Arbeit/ der Kommune
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Renten, Pensionen
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Unterhalt
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Mieteinnahmen
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Zinserträge.
Nicht dazu gehören zum Beispiel:
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Kindergeld
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BAföG
2. Für Angehörige (Ehegatten, Lebenspartner) und für jedes zu berücksichtigende Kind zieht die Krankenkasse von den Bruttoeinnahmen Freibeträge ab.
Für 2022 und 2023 gelten dabei folgende Werte:
Muss ich Zuzahlungen auch dann leisten, wenn ich über ein geringes Einkommen verfüge?
Haben Sie ein geringes Einkommen, gibt es eine Sonderregelung. Voraussetzung: Sie zählen zu einer dieser Gruppen:
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Empfänger von Arbeitslosengeld II, Sozialgeld, Sozialhilfe oder Grundsicherungsleistungen
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Empfänger von Kriegsopferfürsorge
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Heimbewohner, deren Unterbringung von einem Träger der Sozialhilfe übernommen wird.
In diesem Fall errechnet die Krankenkasse die Belastungsgrenze aus dem Regelbedarf für einen Erwachsenen. Der Wert liegt bei 5.388 Euro für das Jahr 2022 bzw. bei 6.024 Euro für das Jahr 2023.
Für Versicherte, die im gesamten Kalenderjahr ein geringes Einkommen haben, liegt demnach die jährliche Belastungsgrenze von 2% bei 107,76 Euro (2022) bzw. bei 120,48 Euro (2023) - für Chroniker mit 1% bei 53,88 Euro (2022) bzw. bei 60,24 Euro (2023).
Für Familien mit geringem Einkommen gilt der Regelsatz des Haushaltsvorstands für die gesamte Bedarfsgemeinschaft als Berechnungsgrundlage. Die Freibeträge können daher nicht zusätzlich geltend gemacht werden.
Wann werde ich von weiteren Zuzahlungen befreit und wie bekomme ich zu viel geleistete Zuzahlungen zurück?
Wenn Sie mit Ihren Zuzahlungen die Belastungsgrenze erreicht bzw. überschritten haben, befreit Sie die Krankenkasse auf Antrag für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen.
Achtung: Sie werden nicht automatisch von Ihrer Kasse benachrichtigt, wenn Ihre Belastungsgrenze erreicht ist. Sammeln Sie deshalb alle Zuzahlungsbelege im Original und behalten Sie Ihre Zuzahlungen im Auge. Sobald Sie die Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie die Befreiung für den Rest des Jahres beantragen. Zu viel geleistete Zuzahlungen erstattet Ihnen die Krankenkasse, wenn Sie einen Antrag stellen.
Tipp: Sammeln Sie alle Zuzahlungsbelege im Original, die Sie selbst und gegebenenfalls zu berücksichtigende Familienangehörige betreffen. Einzelbelege müssen dann nicht eingereicht werden, wenn Ihnen Ihre Apotheke eine Sammelrechnung ausstellt.
Die Sammelrechnung/Belege muss/müssen diese Angaben enthalten:
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Vor- und Nachname
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Art bzw. Zweck der zuzahlungspflichtigen Leistung (z.B. Arzneimittel)
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Höhe der Zuzahlung
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Zeitpunkt der Abgabe der Leistung
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Abgegebene Stelle (z.B. Stempel der Apotheke)
Übrigens: Sie können die Befreiung von der Zuzahlung rückwirkend für die letzten vier Kalenderjahre beantragen.
Kann ich mich im Voraus von Zuzahlungen befreien lassen?
Sie können sich im Voraus auf Antrag für den Rest des laufenden Jahres oder für das ganze kommende Kalenderjahr von Zuzahlungen befreien lassen. Voraussetzung: Es ist absehbar, dass Ihre Zuzahlungen die Belastungsgrenze überschreiten werden. Dazu müssen Ihre voraussichtlichen kalenderjährlichen Einnahmen verlässlich hochgerechnet werden können.
Wenn Sie einen entsprechenden Antrag stellen, errechnet die Krankenkasse Ihre individuelle Belastungsgrenze unter Vorbehalt. Sie zahlen dann die Differenz zwischen den bereits geleisteten Zuzahlungen und der Belastungsgrenze bzw. den gesamten Betrag in Höhe der Belastungsgrenze im Voraus.
Danach sollten Sie von Ihrer Krankenkasse Ihre Befreiungskarte erhalten und ersparen sich das Sammeln der Zuzahlungsbelege. Achtung: Die Krankenkasse erstattet Ihnen Beträge aus einer geleisteten Vorauszahlung regelmäßig nicht zurück.
Anlage: Zuzahlungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung
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Arznei- und Verbandmittel
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10 Prozent des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Zusätzliche Kosten können nicht auf die Belastungsgrenze angerechnet werden, z.B. wenn Arznei- und/oder Verbandmittel abgegeben werden, die höhere als die vom Festbetrag abgedeckten Kosten verursachen oder Arzneimittel gekauft wurden, die nicht verschreibungspflichtig sind oder bei wirtschaftlicher Aufzahlung. |
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Vollstationäre Krankenhausbehandlung
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10 Euro pro Kalendertag, maximal 28 Tage je Kalenderjahr |
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Heilmittel
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10 Prozent der Kosten je Anwendung zuzüglich 10 Euro je Verordnung |
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Hilfsmittel
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10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, (z.B. Einmalwindeln): 10 Prozent je Packung, maximal 10 Euro pro Monat |
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Soziotherapie und Haushaltshilfe
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10 Prozent der kalendertäglichen Kosten, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro, je Kalendertag, an dem die Haushaltshilfe in Anspruch genommen wird |
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Fahrkosten
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10 Prozent der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro je Fahrt, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Hin- und Rückfahrten gelten grundsätzlich als getrennte Fahrten. Folglich werden Zuzahlungen sowohl für die Hin- als auch für die Rückfahrt fällig. |
| Stationäre Vorsorge |
10 Euro pro Kalendertag |
| Medizinische Rehabilitation (ambulant und stationär) |
10 Euro pro Kalendertag Bei Anschlussheilbehandlung begrenzt auf 28 Tage pro Kalenderjahr unter Anrechnung der Zuzahlung für die Krankenhausbehandlung |
| Häusliche Krankenpflege |
10 % der Kosten zuzüglich 10 Euro pro Verordnung, begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr |
Achtung: Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind zuzahlungsfrei (Ausnahme: Fahrkosten).
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Unser Beratungsteam beantwortet Ihre Fragen gern:
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- im Rahmen der Online-Beratung
- in unseren regionalen Beratungsbüros, dem UPD-Beratungsmobil, per App oder Post.
Eine Übersicht über unser Beratungsspektrum und unsere Kontaktmöglichkeiten finden Sie hier.
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So arbeiten wir
Oftmals fühlen sich Menschen im Gespräch mit Krankenkassen oder Ärzten und Ärztinnen überfordert: Sie brauchen Unterstützung bei Fragen und Problemen im Zusammenhang mit ihrer Gesundheit. Unser Ziel ist es, Betroffenen die Informationen zu liefern, die sie benötigen, um sich zurechtzufinden und selbst die für sie beste Entscheidung zu treffen. Die Informationstexte auf unserer Homepage sollen dazu einen Beitrag leisten.
Jeder Text durchläuft einen strengen mehrstufigen Prozess, damit die Qualität der Informationen gesichert ist. Auch für unsere Texte gelten unsere Beratungsgrundsätze: neutral, unabhängig, wissenschaftlich basiert. Für gesundheitliche Informationen arbeiten wir nach den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin. Dabei greifen wir in der Regel auf bereits aufbereitete hochwertige Information zurück, zum Beispiel auf die Texte des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und AWMF-Leitlinien. Sozial- und gesundheitsrechtliche Themen basieren auf sogenannten Primärquellen wie Gesetzen, Verwaltungsvorschriften oder Bundestagsdrucksachen. Die verwendeten Quellen sowie den Stand der letzten Aktualisierung geben wir am Ende des Textes an.
Unser Anspruch ist es verständliche Texte für alle Menschen zu schreiben. Um unserem Ziel gerecht zu werden, binden wir medizinische beziehungsweise juristische Laien als Testleser ein, bevor wir die Texte veröffentlichen. Die Texte sind sachlich und frei von rechtlichen und gesundheitsbezogenen Wertungen. Wir aktualisieren unsere Texte zeitnah, wenn dies erforderlich ist, und prüfen alle Texte mindestens einmal jährlich.
Details zu unserer Vorgehensweise finden Sie in unserem Methodenpapier zur Erstellung und Präsentation von gesundheitlichen und gesundheitsrechtlichen Informationen in der Patientenberatung der UPD. -
Quellen und weiterführende Informationen
- Zuzahlungen: § 61 SGB V
- Belastungsgrenze: § 62 SGB V
- Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses
Bitte beachten Sie:
Unsere Informationstexte und unsere individuelle Beratung dienen dazu, gesundheitliche und gesundheitsrechtliche Inhalte zu vermitteln, Zusammenhänge zu erläutern und Handlungsmöglichkeiten aufzeigen. Gerne unterstützen wir Sie bei ihrem individuellen Anliegen. Information und Beratung durch die UPD ersetzen jedoch weder einen Arztbesuch noch eine anwaltliche Vertretung. © 2022 UPD Patientenberatung Deutschland gGmbH
